01 基本案情

原告当事人陈某某（投保人）以其自身为被保险人，先后于2016年8月、2018年7月向被告某人寿保险股份有限公司某中心支公司投保了两份重大疾病保险。

2021年9月，陈某某因“稳定型心绞痛、冠状动脉狭窄、冠状动脉粥样硬化性心脏病”住院，并实施了冠脉造影术+PCI术（支架植入）。当事人认为其所接受的手术符合上述两份保险合同条款中约定的“轻症疾病”（冠状动脉介入手术）赔付条件，遂向保险公司申请理赔，并要求保险公司继续履行合同、豁免其自确诊之日起的后续各期保险费。

但保险公司则认为，陈某某在2014年（即投保前）曾因“椎基底动脉供血不足、高血压”等疾病住院治疗，但在投保时填写的《个人情况告知书》中，对相关病史询问均勾选为“否”。陈某某作为曾有保险从业经历的人员，故意未履行如实告知义务，且其投保前已存在的动脉粥样硬化等症状体征与其2021年所患冠心病具有关联性，因此主张陈某某所患疾病不属于保险合同约定的“初次患病”，拒绝赔付并决定解除合同。

双方就“是否履行了如实告知义务”、“其2021年所患疾病是否属于保险责任范围内的‘初次患轻症疾病’”、“保险公司是否有权解除合同并拒赔”等问题产生根本分歧，协商及投诉未果后，陈某某选择委托现京尹律所合伙人律师王亭玉代理本案，并向人民法院提起诉讼，请求法院判令保险公司继续履行合同、支付轻症保险金并豁免保费。


王亭玉律师接手本案后，首先，精准把握诉讼核心，将当事人的诉求牢牢锚定在保险合同的具体条款上，尤其是“轻症疾病保险金”与“轻症疾病豁免保险费”的约定，并依据《保险法》第十六条“不可抗辩条款”，有效对抗保险公司以“未尽如实告知义务”为由的解除合同与拒赔主张。

其次，在事实构建上，王亭玉律师强调了两个关键点：

1、当事人投保时保险公司已安排体检并收取报告，这一行为本身削弱了保险公司关于“隐瞒病史”的指控，表明保险人承保时对原告当事人健康状况已有一定了解；

2、当事人2021年发生的“冠脉造影术+PCI术”明确界定为符合合同定义的“冠状动脉介入手术”，从而直接满足了轻症疾病的理赔条件。

此外，针对保险公司的抗辩请求，王亭玉律师在庭审中指出：原告当事人2014年的病史（椎基底动脉供血不足、高血压）与2021年确诊并实施手术的“冠状动脉介入手术”属不同疾病，且合同约定的“初次患本合同所列的轻症疾病”应理解为首次确诊合同明确列明的特定轻症，而非笼统的“首次出现相关症状体征”，被告保险公司为了逃避保险风险的分担、履行豁免保费的合同义务，达到降低成本、规避风险承担，其拒赔的行为毫无事实和法律依据，严重违反合同约定和诚实守信原则，请求法院依法支持原告当事人的诉求。

最终，人民法院经审理后，依法采纳了王亭玉律师的代理意见，判决如下：

一、原告陈某某与被告某人寿保险股份有限公司某中心支公司继续履行两份重大疾病保险合同，被告某人寿保险股份有限公司某中心支公司豁免原告陈某某自2021年9月24日之后的上述两份保险合同的保险费;

二、被告某人寿保险股份有限公司某中心支公司于本判决生效之日起十日内一次性向原告陈某某给付轻症疾病保险金76000元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案判决书

03 律师观点

王亭玉律师

本案争议焦点

本案的争议焦点主要围绕以下三个方面展开：

1、关于法律适用问题

法院认为，虽然保险合同成立于《民法典》施行前，但合同履行行为持续至《民法典》施行后，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第三款，本案应适用《民法典》相关规定。
2、关于继续履行合同并豁免保费的请求

法院认定，原、被告之间成立合法有效的保险合同关系。原告在保险期间内因冠状动脉狭窄行冠脉介入手术（PCI），符合两保险合同条款中关于“轻症疾病”的定义，故被告应按约定继续履行合同，并豁免自2021年9月24日后的各期保费。对于被告辩称原告未如实告知既往病史，法院认为：其一，投保时被告已安排体检并获取报告，应已知晓原告身体状况；其二，依据保险条款中“自合同成立之日起超过2年不得解除合同”的约定，被告已丧失合同解除权。故被告抗辩不成立。

3、关于轻症疾病保险金的给付

法院依据保险合同约定，认定原告所行冠状动脉介入手术符合轻症疾病保险金给付条件。根据两保险合同分别约定按基本保额的20%和30%给付，计算得出被告应向原告支付轻症疾病保险金共计76000元。

综上，法院判决支持原告要求继续履行合同、豁免保费及支付保险金的请求，该判决体现了对保险合同条款的严格解释、对投保人如实告知义务的合理界定以及对保险消费者合法权益的保护。

《中华人民共和国民法典》

第五百零九条第一款 当事人应当按照约定全面履行自己的义务。


第十四条 保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。


第一条第三款 民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。


第六十四条第一款 当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。