近日，最高法通过发布专项司法解释、强化案件审理和追赃挽损机制，2024年挽回的4.02亿余元医保基金损失，涉及全国多起重大骗保案件，如山西大同和重庆的案例中，法院依法追缴违法所得并判处有期徒刑，有效震慑了犯罪。医保基金是群众的“救命钱”，国家将持续完善监管体系，严打骗保行为，确保基金安全。

案例一、虚增药品进价、空挂床……

2016年9月，被告人艾某忠为主出资成立山西省大同市城区某医院有限公司并任法定代表人。2018年初，该医院成为医保报销定点医院。2018年12月，医院更名为大同市平城区某医院有限公司，法定代表人变更为艾某宇，但实际控制人仍为艾某忠。艾某忠多次召集艾某宇、张某才、李某、牛某鹏、张某国、赵某等人商议骗取国家医保基金。

医院到周边各地（县区）吸引、招揽病人住院，鼓励、安排本院职工及家属住院，内科和骨科两大科室主要负责，其他科室辅助配合，采取虚增药品进价、药品重复入库、虚增临床用药、检查费用、虚报床位、空挂床等方式和手段，大肆提高、虚构住院费用，制作假病历，将虚假数据上传医保中心，骗取国家医保基金。截至2020年底，医院虚报金额970余万元，其中未拨付金额200余万元，系诈骗未遂。

本案经山西省大同市中级人民法院一审，山西省高级人民法院二审，以诈骗罪判处：

被告人艾某忠有期徒刑十三年六个月，并处罚金人民币五十万元；被告人艾某宇有期徒刑十一年，并处罚金人民币二十万元；被告人张某才有期徒刑十年六个月，并处罚金人民币十五万元；被告人李某、张某国、牛某鹏有期徒刑十年，并处罚金人民币十万元；被告人赵某有期徒刑四年，并处罚金人民币三万元。

【京尹律师说法】

在本案中，从犯罪构成来看，该医院以非法占有医保基金为目的，积极实施了一系列欺诈行为。通过虚增药品进价、重复入库药品等方式虚构成本，在临床用药、检查费用、床位使用等方面虚报数据，制作假病历并上传虚假信息到医保中心，完全符合诈骗罪中“以非法占有为目的，使用欺骗方法，骗取数额较大的公私财物”的构成要件。这些行为并非孤立，而是医院实际控制人艾某忠等人精心策划、组织实施的，形成了完整的骗保链条。

依据《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，定点医药机构以非法占有为目的，实施虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用、分解住院、挂床住院等行为，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚。在此案里，医院实际控制人艾某忠多次召集相关人员商议骗保，其作为首要组织者，罪责难逃。其他参与商议及具体实施骗保行为的艾某宇、张某才等人，均在骗保活动中起到关键作用，同样应承担相应刑事责任。

此案件社会影响恶劣。医保基金是广大民众的“救命钱”，维系着民众的基本医疗保障。医院这种骗保行为，直接导致医保基金的流失，损害了全体参保人员的利益，破坏了医保制度的公平性和可持续性。而且，该医院作为医保报销定点单位，本应严格遵守医保政策，却知法犯法，严重破坏了医疗行业的公信力和正常秩序。

法院最终对各被告人作出有期徒刑及罚金的判决，充分体现了法律对医保骗保行为的严厉打击。这不仅是对犯罪分子的惩处，更是对其他医疗机构和相关人员的有力警示，告诫他们切勿触碰医保基金这一红线。

案例二、免费住院治疗、向“大额病人”返利……

2018年1月，重庆某医院注册成立，2019年5月成为定点医疗机构，被告人杜某君系实际负责人。经营过程中，杜某君推行让病人低价或者免费住院治疗、向“大额病人”返利等做法，通过医生、医助等工作人员向病人宣传、病人老带新等方式，吸引大量中老年医保病人住院治疗，并采取先开住院证办理住院手续再开检查单，或者虽先开检查单但在检查结果出来之前便办理住院手续等方式，将有住院意愿的病人全部收治入院，提供吃药、雾化、输水等基础医疗服务，并大量开具高利润抗生素等药品。

为了使上述人员符合住院要求和逃避查处，杜某君指使或者默许医生、医助与检验科医技人员互相配合，修改住院人员的血常规检验报告、DR检查报告等，并将住院期间产生的药费、检查费等通过医保报销，骗取国家医疗保障基金390余万元。

本案经重庆市沙坪坝区人民法院一审，重庆市第一中级人民法院二审：

以诈骗罪判处被告人杜某君有期徒刑十二年，并处罚金人民币五十万元。

【京尹律师说法】

重庆某医院在经营过程中，通过一系列不正当手段骗取国家医疗保障基金，这一案件情节恶劣，严重损害了医保基金的安全以及广大参保群众的切身利益。

从犯罪构成要件来看，被告人杜某君作为医院实际负责人，主观上具有明显的非法占有医保基金的故意。其推行低价甚至免费住院、向“大额病人”返利等策略，目的便是吸引更多医保病人住院，进而骗取医保报销费用。客观上，医院采取了诸多欺诈行为，如在病人检查结果未出前便匆忙办理住院手续，随意收治有住院意愿的病人，大量开具高利润抗生素药品，指使或默许工作人员相互勾结修改检验报告等，这些行为完全符合诈骗罪中“虚构事实、隐瞒真相”的行为特征，通过虚构病人病情、治疗需求等事实，骗取医保部门的信任，从而获取医保基金。

依据《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，定点医药机构以非法占有为目的，伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚。在本案中，杜某君指使相关人员篡改住院人员的血常规检验报告、DR检查报告等关键检测报告，制作虚假病历，使不符合住院条件的患者成功住院并报销医保费用，其行为完全契合该法律规定，依法应以诈骗罪论处。

根据《刑法》中关于诈骗罪的量刑标准，诈骗公私财物，数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本案中，该医院骗取国家医疗保障基金达390余万元，远远超过了“数额特别巨大”（通常五十万元以上）的认定标准，法院最终判处被告人杜某君有期徒刑十二年，并处罚金人民币五十万元，这一判决结果既严格遵循了法律规定，又充分体现了对医保骗保犯罪行为严厉打击的司法态度。

此案件的发生，不仅破坏了医保基金管理秩序，更损害了整个医疗行业的信誉。医保基金作为老百姓的“救命钱”，每一分都应切实用于保障民众的医疗需求。任何企图骗取医保基金的行为，都将受到法律的严惩。该案例也警示各定点医疗机构及相关从业人员，务必严格遵守医保法律法规，切勿触碰法律红线，共同维护医保基金的安全与稳定。

案例三、收购销售医保药品

2020年6月至2021年12月，被告人戴某寿在无药品经营许可证、营业执照等相关资质情况下，通过微信联系上下家收购、销售“医保回收药品”，并租用仓库作为场地，雇佣他人负责打包、邮寄药品。经核实，戴某寿将所收购的“医保回收药品”销售给冀某洲、彭某，共收款340余万元。2022年7月开始，被告人戴某寿采用同样手法将所收购的“医保回收药品”销售给翟某刚，收款57万元。

本案经江西省浮梁县人民法院审理：

依法以掩饰、隐瞒犯罪所得罪判处被告人戴某寿有期徒刑六年，并处罚金人民币十二万元。

本案是人民法院依法严惩倒卖医保药品犯罪的典型案例。《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害药品安全刑事案件适用法律若干问题的解释》第十三条规定：

明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售，金额五万元以上的，应当依照刑法第三百一十二条的规定，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚。

【京尹律师说法】

在本案中，戴某寿在无任何资质的情况下，通过微信渠道购销医保回收药品，涉案金额累计近400万元，远超司法解释中5万元的入罪标准。根据《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害药品安全刑事案件适用法律若干问题的解释》第十三条，其行为直接符合“明知系医保骗保购买的药品而非法收购、销售”的构成要件，法院以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪，完全契合法律条文的文义与立法精神。

根据《刑法》第三百一十二条规定，掩饰、隐瞒犯罪所得情节严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。本案中，戴某寿不仅涉案金额特别巨大，还通过租用仓库、雇佣人员形成犯罪链条，其行为已严重扰乱医保基金安全与药品流通秩序，属于“情节严重”范畴。法院判处六年有期徒刑并处罚金十二万元，既考虑了犯罪数额，也兼顾了行为的社会危害性，量刑幅度合理。

本案通过对医保回收药品黑市交易的刑事打击，明确传递出“非法购销医保骗保药品属于犯罪行为”的司法立场，有助于震慑潜在违法者，维护医保基金安全和药品市场秩序，同时也为类似案件的处理提供了裁判参考。

案例四、虚开价值22万医保药品出售牟利

2023年8月以来，被告人陶某云为转卖药品牟利，滥用医保报销政策，持医保卡多次至多家医疗机构多开、虚开药品，并将药品低价出售给他人。陶某云无心脑血管、精神病、哮喘等病史，但虚开达格列净片、脑心通胶囊、多巴丝肼片等各类药品，价值22万余元。

2023年11月2日，被告人陶某云在某医院门口结识被告人徐某侠。在徐某侠授意下，陶某云持医保卡在多家医疗机构虚开脑心通胶囊、参松养心胶囊、达格列净片等各类药品，价值8万余元。徐某侠明知上述药品系陶某云利用医保骗保所得仍低价予以收购。

本案经江苏省南京市六合区人民法院审理：

依法以诈骗罪判处被告人陶某云有期徒刑三年二个月，并处罚金人民币三万元；

判处被告人徐某侠有期徒刑一年七个月，并处罚金人民币二万元。

【京尹律师说法】

本案中，陶某云与徐某侠的行为已构成诈骗罪。其在无对应病史的情况下，滥用医保报销政策，通过多开、虚开药品的方式，骗取医保基金支付的药品价值达 22 万余元，属于以非法占有为目的，采用虚构事实、隐瞒真相的方法骗取公共财物，且数额巨大。根据《刑法》第二百六十六条，诈骗公私财物数额巨大的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金，法院对其判处三年二个月有期徒刑及罚金，符合法律规定。

徐某侠明知陶某云的药品来源于医保骗保行为，仍低价收购并转卖牟利，属于与陶某云形成共同犯罪故意，构成诈骗罪共犯。尽管其未直接实施虚开药品行为，但对诈骗链条的完成起到了帮助作用，根据共犯从属性原则，需承担相应刑事责任。法院结合其参与的 8 万余元犯罪数额及从犯地位，判处一年七个月有期徒刑，量刑适当。

【法律法规】

《中华人民共和国刑法》

第二百六十六条 诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。

（案例来源：最高人民法院）