经法院调解，因交通事故造成的人身损害，受害人产生的医疗费虽已经医保报销，但不能抵消侵权人的责任，仍需侵权人承担，最后双方达成调解意见，由保险公司在交强险限额内赔偿陶某全部损失。经释法说理，陶某主动向社会保险机构退回报销的医疗费2370.8元。


2024年7月，时某驾驶机动车（在保险公司投保有交强险）与陶某驾驶的机动车相撞，造成陶某受伤。经交警部门认定，时某负主要责任，陶某负次要责任。事故发生后，陶某在医院住院治疗后产生医疗费4372.5元（医保报销2370.8元），陶某实际支付2001.7元。原告陶某起诉被告时某、保险公司要求赔偿医疗费4372.5元、误工费等共计43887元。

保险公司辩称，原告陶某经医保报销的医疗费2370.8元，我公司不予赔偿。

经法院调解，因交通事故造成的人身损害，受害人产生的医疗费虽已经医保报销，但不能抵消侵权人的责任，仍需侵权人承担，最后双方达成调解意见，由保险公司在交强险限额内赔偿陶某全部损失。经释法说理，陶某主动向社会保险机构退回报销的医疗费2370.8元。

一、经医保报销的医疗费再次主张损害赔偿，人民法院能否支持？

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关人民群众的公共利益。依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，存在第三人侵权的情形，不纳入医保报销的范围。如果当事人经医保报销后再次主张的，其实已经丧失请求权基础。民事主体从事民事活动，应遵循诚实信用原则，若因第三人侵权造成人身损害的，在就医时要如实向医疗机构反映受伤原因，绝不能耍小聪明，一方面向侵权人要求赔偿，一方面隐瞒情况享受医保报销“多拿一份”，以隐瞒第三方责任、虚构受伤原因等骗取医保基金的，有可能构成诈骗罪，会被依法追究刑事责任。

二、如误用医保报销，应当如何主张自身权益？

当事人因第三人侵权造成损伤，其产生的医疗费应由侵权人承担，医疗统筹报销属于社会保险，与侵权责任不属于同一法律关系，案涉部分医疗费虽已由医保报销，但实际侵权人的侵权责任并不因受害人获得社会保险而减轻或免除，如果将受害人已经报销的医疗费从侵权人的赔偿数额中扣除，不仅会使社会医保基金的利益受损，又将降低侵权人的违法成本。如当事人误用医保报销后，正确的处理方法：一是主动向社保机构退回已报销的医疗费。二是在退回医疗费的前提下，向人民法院提起诉讼，要求侵权人承担赔偿责任。当然，当事人若拒不退还，人民法院亦可以依职权通知社保机构作为有独立请求权的第三人参加诉讼，支持其行使追偿权。



第三十条   下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第八十八条   以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。


第二百六十六条   诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

本法另有规定的，依照规定。


来源：山东高法