随着平台经济蓬勃发展，外卖骑手、网约车司机、同城配送员等新就业形态劳动者规模持续扩张。为分散从业风险，各大外卖平台普遍采用接单自动扣费模式，为骑手投保商业人身意外险；同时，国家逐步落地新业态职业伤害保障制度，为灵活就业群体搭建社会保障兜底防线。

实践中大量纠纷随之产生，劳动者遭遇工伤事故并领取职业伤害保障补偿金后，保险公司常凭借保险格式条款，主张适用差额补差、拒绝全额商业意外险赔付，双方矛盾频发。

本案作为新业态保险赔付典型判例，厘清了社会保障类职业伤害保障与商业人身意外险的法律边界，否定了不合理免责格式条款效力，明确人身保险不适用损失补偿原则、新业态劳动者可双重获赔。

外卖骑手李某依托外卖平台接单配送，平台每次接单自动扣除费用，统一为骑手投保众包个人意外伤害保险。保单约定核心内容：意外伤害保额60万元，保险期限为接单当日0时至次日2时；伤残赔付标准为十级伤残赔付保额10%即6万元；保单增设特别格式约定：骑手若申领职业伤害保障赔偿金，保险公司仅承担差额补差责任，不再全额赔付意外险。

2024年9月，李某配送途中发生交通事故受伤，经司法鉴定构成十级伤残。人社部门依法认定本次受伤属于新业态职业伤害保障赔付范畴，李某顺利申领职业伤害保障赔偿金。后续李某向承保保险公司主张全额6万元伤残保险金，保险公司依据保单补差特别约定拒付全额理赔款。

2026年2月，李某将保险公司诉至某县人民法院，诉请保险公司赔付伤残保险金6万元、伤残鉴定费1956元。

一审法院认为，职业伤害保障属于社会保障制度，商业意外险属于商事人身保险，二者法律性质、责任主体、赔付依据相互独立，已获社保类赔偿不阻却商业保险理赔权利。

补差免责条款为保险公司预先拟定、重复使用的格式条款，无特殊加粗、高亮等醒目提示，保险公司无法举证已对投保人尽到提示、明确说明义务；该条款实质免除保险公司法定赔付责任、排除投保人理赔权利，依法认定为无效。

人身保险不适用财产保险的损失补偿原则，不存在损失填平、差额赔付的法理基础。

某县法院一审判决：保险公司于判决生效后向李某支付意外伤害伤残保险金6万元，赔付伤残鉴定费用1956元。双方在上诉期内均未提起上诉，一审判决正式生效。

【京尹律师说法】

职业伤害保障隶属于社会保险体系，具有强制性、公益性、社会保障属性，赔付资金来源于统筹基金，目的是兜底劳动者基础人身损害风险，不以盈利为目的。

个人意外伤害险属于商事人身保险，基于投保人与保险公司自愿订立保险合同设立，保险公司以经营盈利为目的，保费对价对应合同约定赔付责任。

二者设立目的、法律渊源、资金来源完全割裂，社保赔付不能抵扣商业保险合同义务。财产保险适用损失补偿原则，被保险人不能超额获利。但人身无价，人身保险一律不适用损失补偿原则，即便劳动者拿到工伤、职业伤害保障赔偿，依旧可单独依据保险合同索要全额商业保险理赔。本案保险公司补差约定强行套用财产保险规则约束人身保险，本身违背保险基本法理。

《民法典》对格式条款设置严格规制，提供格式条款一方免除自身责任、加重对方责任、限制对方主要权利的，格式条款无效；对于免责、减责条款，提供者必须采取加粗、下划线、弹窗单独告知等显著方式提示，并且对条款内容作出常人可理解的明确说明，未提示说明的，该条款不对投保人产生约束力。

结合本案，补差免责条款与一般条款字体无区分，无醒目提示，骑手接单过程节奏快、弹窗繁多，骑手很难留意隐藏的免责约定；保险公司无法举证一对一告知、单独解释条款，同时条款不合理免除赔付义务，双重满足格式条款无效要件，法院认定无效于法有据。

骑手、网约车司机等群体无需惧怕保险拒赔，平台自动投保不代表保险公司可以随意设置霸王条款；遭遇拒赔时，留存保单、事故证明、伤残鉴定报告、社保赔付凭证，可协商理赔，协商无果及时提起民事诉讼；鉴定费、合理诉讼费等维权必要开支，可一并主张由保险公司承担。

保险机构不得利用格式条款转嫁经营风险，针对灵活就业群体保险产品，免责条款必须强提示、留存说明记录，不得约定社保抵扣商业人身险理赔，合规拟定保险条款，避免条款无效带来的赔付损失。

【相关案例】

案例一：

骑手王某送餐摔伤，认定工伤并领取工伤保险赔偿，其平台投保意外险约定工伤赔付后仅补差理赔，保险公司拒全额赔付，王某起诉至基层法院。法院认定工伤保险与商业意外险分属社保与人身保险，免责格式条款无充分提示说明而无效，判决保险公司全额赔付伤残保险金，支持伤者合理维权开支。

案例二：

基本案情：网约车司机张某营运途中遭遇车祸，人社部门认定职业伤害并发放补助，保险公司以保单“社保赔付后差额赔付”为由拒赔全额意外险，张某起诉维权。

审理法院认为人身保险不适用损失补偿原则，格式免责条款未显著提示说明，依法无效，判令保险公司按照合同约定保额全额赔付伤残保险金。

案例三：

基本案情：陈某配送货物受伤致残，申领新业态职业伤害保障后，保险公司依据保单补差条款拒绝全额理赔，陈某提起诉讼。

裁判结果：法院参照同类新业态判例精神，区分社保与商业保险，否定不合理格式条款效力，判决保险公司足额履行意外险赔付义务，鉴定费由保险公司承担。

【法律依据】

《中华人民共和国民法典》

第四百九十六条：格式条款提供者应当采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。

第四百九十七条：有下列情形之一的，该格式条款无效：（一）具有本法第一编第六章第三节和本法第五百零六条规定的无效情形；（二）提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利；（三）提供格式条款一方排除对方主要权利。

《中华人民共和国保险法》

第十二条：人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险；财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。

第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第四十六条：被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。